간질환 없이 암모니아 수치가 오른다? — 요양병원에서 만난 복합 만성질환 환자의 연쇄 반응

 

당뇨병에서 시작된 연쇄 반응

노인 환자가 다양한 만성 질환들을 장기간 가지고 있는 환자들이 모여있는  요양 병원에서 근무하다 보면, 교과서에 나오는 질환들이 단독으로 오는 경우는 거의 없습니다. 대부분의 어르신들은 여러 가지 만성질환이 서로 얽히고 영향을 주고 받으면서, 마치 도미노처럼 하나가 흔들리면 나머지 까지 무너지는 양상을 보입니다. 오늘은 그 연쇄 반응이 얼마나 복잡하고 예측하기 어려운 지를 보여주는 실제 케이스를 공유하려 합니다. 특히 간 질환이 전혀 없는 환자임에도 혈중 암모니아 수치가 지속적으로 상승하고 있는 상황, 36년 넘게 간호 현장에 있는 저도 이 케이스는 계속 주의 깊게 지켜보고 있습니다.

당뇨병에서 시작된 연쇄 반응 — 도미노의 첫 번째 조각

이 환자 분은 오랜 기간 당뇨병을 앓아오신 고령 어르신입니다. 당뇨병이 수십 년 간 지속되면 혈당 조절 문제를 넘어서 전신 장기에 서서히, 그러나 확실하게 손상을 입힙니다. 가장 먼저 그 타격을  받는 곳이 바로 신장입니다.

당뇨병성 신증은 고혈당이 신장의 사구체를 지속적으로 손상 시키면서 사구체 여과율(GFR)이 점점 떨어지는 질환입니다. 신장 기능이 나빠지면 우리 몸에는 연쇄적인 문제가 발생합니다. 그 중 하나가 빈혈입니다. 신장은 적혈구 생성을 자극하는 호르몬인 에리스로포이에틴(EPO)을 분비하는 장기이기도 합니다. 신장 기능이 저하되면 EPO 생산이 줄고, 골수의 조혈 기능이 떨어지면서 신성 빈혈이 진행됩니다. 거기에 오랜 당뇨와 고혈압으로 혈관 상태까지 좋지 않으니, 이 어르신의 몸은 이미 여러 개의 도미노 조각이 순서를 기다리며 서 있는 상태였습니다.

흉수 발생과 폐렴 — 연쇄 반응의 가속

그 위로 흉수가 찼습니다. 신장 기능 저하와 저 알부민 혈증이 동반되면 혈장 삼투압이 떨어지면서 체액이 혈관 밖으로 새어 나오기 쉬운 상태가 됩니다. 흉강 안으로 액체가 고이면 폐가 제대로 팽창하지 못하고 호흡이 얕아집니다. 약물 치료를 통해 흉수를 빼는 과정은 필요하지만, 그 이후가 또 다른 문제의 시작이었습니다.

흉수가 빠진 자리, 즉 폐의 일부 구역은 오랫동안 눌려 있다가 다시 펴지는 과정에서 취약한 상태가 됩니다. 면역 기능이 이미 전반적으로 떨어진 고령 환자에게 이 시점은 폐렴이 침투하기 가장 쉬운 틈새가 됩니다. 실제로 이 어르신도 흉수 치료 후 폐렴이 발생했습니다. 호흡 상태가 더 나빠지고, 전신 상태도 함께 악화되는 상황이 이어졌습니다.

간질환이 없는데 암모니아가 오른다? — 가장 당혹스러운 수치

이 케이스에서 가장 주목하게 된 부분이 바로 혈중 암모니아 수치의 상승입니다. 처음 측정했을 때 90, 그 다음 150, 그리고 170으로 지속적으로 올라가고 있습니다. 듀파락(락툴로오스) 경구 투여와 관장까지 시행하고 있음에도 불구하고 수치는 내려오지 않고 있어요.

통상적으로 고 암모니아  혈증은 간경변이나 간 부전 같은 간 질환과 연결 지어 생각하게 됩니다. 암모니아는 장내 세균이 단백질을 분해하면서 생성되고, 정상적인 상황에서는 간에서 요소로 전환되어 신장을 통해 배출됩니다. 그런데 이 환자 분은 간 기능 검사에서 유의미한 이상이 없습니다. 그렇다면 왜 암모니아가 오르는 걸까요? 

임상에서 비 간성 고 암모니아 혈증의 원인으로 주목해야 할 것들이 있습니다. 첫째, 신장 기능 저하입니다. 신부전 상태에서는 요소 배출이 원활하지 않고 암모니아 대사 전반이 저하됩니다. 이 환자 분의 만성 신장 기능 저하가 암모니아 축적에 직접적으로 기여하고 있을 가능성이 높습니다. 둘째, 폐렴으로 인한 전신 염증 반응입니다. 패혈증이나 심한 감염 상태에서는 근육 조직이 이화작용을 일으키며 암모니아 생성이 증가할 수 있습니다. 셋째, 저 산소 상태입니다. 흉수와 폐렴으로 인해 폐포의 가스 교환이 제대로 이루어지지 않으면 조직 저산소증이 발생하고, 이 역시 세포 대사 과정에서 암모니아 생성을 늘릴 수 있습니다. 넷째, 장내 세균 불균형입니다. 항생제 사용과 전신 상태 저하로 장내 마이크로바이옴이 교란되면 암모니아 생성균이 우세해질 수 있습니다. 다섯째, 영양 불량과 근감소입니다. 고령의 전신 상태 불량 환자에서 근육량이 감소하고 단백질 대사가 비정상적으로 이루어지면 암모니아 생성이 증가합니다.

듀파락과 관장에도 수치가 오르는 이유

락툴로오스 계열 약물인 듀파락은 장내 pH를 낮춰 암모니아 생성 균의 활성을 억제하고, 암모니아가 장에서 흡수되지 않도록 장 통과 시간을 단축시키는 기전으로 작용합니다. 관장도 같은 맥락에서 장내 암모니아를 빠르게 배출 시키는 목적입니다. 그럼에도 수치가 계속 오른다면, 암모니아의 생성 경로가 장에서만 오는 것이 아니라는 신호일 수 있습니다. 즉 신장 경로의 암모니아  배출 장애, 폐렴으로 인한 전신 이화 작용, 조직 저 산소증 이 세 가지가 복합적으로 작용하고 있을 가능성을 임상적으로 고려해야 하는 상황입니다.

임상 간호사로서 이 케이스에서 배우는 것

임상에서 오래 근무 할수록 느끼는 것이 있습니다. 그 동안에도 꾸준히 공부를 해왔지만, 종합병원이라고 일컬어도 무색하지 않은 고령 환자의 몸은 하나의 수치나 하나의 증상으로 설명되지 않는다는 것입니다. 당뇨 → 신부전 → 빈혈 → 흉수 → 폐렴 → 고 암모니아 혈증으로 이어지는 이 연쇄 반응은, 각각의 질환을 개별적으로 보면 절대 이해할 수 없습니다. 전체를 하나의 연결된 흐름으로 보는 시각, 그리고 예상치 못한 수치 변화가 왔을 때 기존 진단 틀을 벗어나 다른 경로를 탐색하는 임상적 유연성, 이것이 복합 만성질환 고령 환자 케어의 핵심이라고 생각합니다. 해도 해도 끝이 없는 것이 질환에 대한 공부이고, 이해 할 수 잆는 증상이나 수치가 나왔을 때도 간과하지 말고 게속 공부를 해야겠다는 생각이 듭니다. 

암모니아 수치 변화를 계속 추적하면서 의료팀과 함께 원인을 좁혀가고 있는 중입니다. 다음 수치가 어떻게 나올지, 그리고 어떤 원인이 결정적으로 작용하고 있는지, 저도 계속 주의 깊게 관찰하고 있습니다.

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